BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
I. Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp
Bắt buộc kê khai từ chỉ tiêu [1] đến chỉ tiêu [11] (trừ chỉ tiêu [8] để tham gia BHXH, BHYT
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):…………………………..…….….[02]. Giới tính:............................
[01]. Họ và tên: Ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia.
[02]. Giới tính: Ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
[03]. Ngày, tháng, năm sinh:.............. /............... /...................... [04]. Quốc tịch: ………………..
[03]. Ngày, tháng, năm sinh: Ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.
[04]. Quốc tịch: Ghi quốc tịch của người tham gia như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.
[05]. Dân tộc:.................................. [06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:.......................................
[05]. Dân tộc: Ghi dân tộc của người tham gia như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.
[06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: Ghi số chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu của người tham gia được cơ quan có thẩm quyền cấp (bao gồm cả trẻ em dưới 6 tuổi được cấp số định danh cá nhân).
[07]. Điện thoại:...................................................... [08]. Email (nếu có):.................................
[07]. Điện thoại: Ghi số điện thoại của người tham gia hoặc số điện thoại để liên hệ với người tham gia.
[08]. Email: Ghi địa chỉ thư điện tử của người tham gia hoặc địa chỉ thư điện tử để liên hệ với người tham gia (nếu có).
[09]. Nơi đăng ký khai sinh: [09.1]. Xã: …………………….[09.2]. Huyện:…………………………
[09.3]. Tỉnh: ……………………………………………………………………………………………….
Ghi rõ tên xã (phường/thị trấn); huyện (quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương) đã đăng ký khai sinh của người tham gia. Trường hợp chưa xác định được nơi đăng ký khai sinh thì ghi nguyên quán hoặc ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú/tạm trú (theo 3 cấp tương tự nơi đăng ký khai sinh);
[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): .........................................................
Ghi họ tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ đối với người tham gia là trẻ em dưới 6 tuổi.
[11]. Địa chỉ nhận kết quả: [11.1]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm:............................................
[11.2]. Xã:................................... [11.3]. Huyện:.......................... [11.4]. Tỉnh:........................
Ghi cụ thể, đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống (số nhà, đường/phố, thôn/xóm; xã/phường/ thị trấn; huyện/ quận/ thị xã/ thành phố thuộc tỉnh; tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương) để cơ quan BHXH trả hồ sơ, sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác.
[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.
II. Áp dụng đối với người tham gia đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT
[13]. Mã số BHXH:..................................... [14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân: …………………
[13]. Mã số BHXH: Ghi mã số BHXH đã được cơ quan BHXH cấp cho người tham gia.
[14.1]. Họ và tên (viết chữ in hoa):............................ [14.2]. Giới tính:.....................................
[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: .............. /.................. /............... [14.4]. Nơi đăng ký khai sinh:
Xã........................................................ Huyện:......... Tỉnh:......... …………………………………
[14.5]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:..........................................................................................
[14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân: Chỉ kê khai một trong các thông tin cá nhân đề nghị điều chỉnh, cụ thể:
[14.1]. Họ và tên: Ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia.
[14.2]. Giới tính: Ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: Ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.
[14.4]. Nơi đăng ký khai sinh: Ghi rõ tên xã (phường/thị trấn); huyện (quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương) đã đăng ký khai sinh của người tham gia. Trường hợp chưa xác định được nơi đăng ký khai sinh thì ghi nguyên quán hoặc ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú/tạm trú (theo 3 cấp tương tự nơi đăng ký khai sinh);
[14.5]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: Ghi số chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu của người tham gia được cơ quan có thẩm quyền cấp (bao gồm cả trẻ em dưới 6 tuổi được cấp số định danh cá nhân).
[15]. Mức tiền đóng: ................................................ [16]. Phương thức đóng:......................
[15]. Mức tiền đóng (áp dụng đối với người tham gia đăng ký/điều chỉnh mức đóng BHXH tự nguyện): Ghi mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn.
[16]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người tham gia đăng ký/điều chỉnh phương thức đóng BHXH tự nguyện): Ghi cụ thể phương thức đóng của người tham gia theo quy định (ví dụ: 03 tháng hoặc 06 tháng,...).
[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: .........................................................................
(áp dụng đối với người tham gia BHYT đăng ký/thay đổi nơi khám, chữa bệnh ban đầu): Ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu do người tham gia lựa chọn theo hướng dẫn của cơ quan BHXH.
[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: ...................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Ghi nội dung yêu cầu thay đổi, điều chỉnh, như: cấp lại sổ BHXH, thẻ BHYT, chức danh công việc, địa chỉ nhận kết quả, điện thoại, email,...
[19]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ..............................................................................................
............................................................................................................................................
- Đối với người điều chỉnh thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.
- Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.
Sau khi hoàn tất việc kê khai:
+ Người tham gia ghi nội dung: đã tra cứu không thấy mã số BHXH, tự nguyện kê khai, cung cấp giấy tờ liên quan để đảm bảo chính xác thông tin và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã kê khai; Ký và ghi rõ họ tên.
+ Đơn vị sử dụng lao động (người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH thì không phải xác nhận) ghi nội dung: xác nhận thông tin điều chỉnh của người tham gia là đúng với hồ sơ quản lý và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận; Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên.
XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
……………………………………………
…………………………………………… |
………, ngày …… tháng …… năm ………
Người kê khai
……………………………………………
…………………………………………… |
Ghi chú: Người tham gia tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn.
Phụ lục Thành viên hộ gia đình
(Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng; Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp)
Họ và tên chủ hộ:............................................ Số sổ hộ khẩu (Số sổ tạm trú): ……………….
Mã số hộ gia đình: ……………………………… Điện thoại liên hệ:…………………………………
Địa chỉ theo sổ hộ khẩu (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể: ………………………………..
Thôn (bản, tổ dân phố): ……………………………..Xã (phường, thị trấn):………………………….
Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh):…………………………..Tỉnh (Tp thuộc Trung ương): ………….
Bảng thông tin thành viên hộ gia đình:
|
Stt |
Họ và tên |
Mã số BHXH |
Ngày tháng năm sinh |
Giới tính |
Quốc tịch |
Dân tộc |
Nơi đăng ký khai sinh |
Mối quan hệ với chủ hộ |
Số CMND/ CCCD/ Hộ chiếu |
Ghi chú |
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………, ngày …… tháng …… năm ………
Người kê khai
………………………………………
……………………………………… |
|
