BẢO HIỂM Y TẾ NĂM 2016
I. Các văn bản quy định - hướng dẫn mới nhất về BHYT:
- Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi: Số hiệu: 46/2014/QH13, Ngày ban hành: 13/06/2014 Ngày hiệu lực: 01/01/2015
- Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định cơ sở, đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu; chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được ban hành ngày 16/11/2015.Ngày hiệu lực: 01/01/2016
- Quyết định 959/QĐ-BHXH năm 2015 về quản lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế với nhiều quy định về mức đóng, hồ sơ, thời hạn giải quyết; chu trình thu, cấp sổ BHXH, thẻ BHXH;… được ban hành ngày 09/09/2015.
II. Hướng dẫn cụ thể về bảo hiểm y tế:
Nhóm đối tượng
|
Đối Tượng Tham Gia |
Mức đóng |
Tỷ lệ đóng |
|
1. Do NLĐ và Đvị đóng |
1.1 . Người lao động ký HĐLĐ có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên, người lao động là người quản lý doanh nghiệp, quản lý điều hành Hợp tác xã hưởng tiền lương, làm việc tại các cơ quan, đơn vị |
4.5% mức tiền lương hàng tháng |
+ Người SD LĐ :3%
+ NLĐ: 1.5% |
|
|
1.2. Cán bộ, công chức, viên chức. |
4.5% mức tiền lương hàng tháng |
Người sử dụng LĐ :3%
NLĐ: 1.5% |
|
|
1.3. Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức. |
4.5% mức lương cơ sở |
UBND : 3%;
NLĐ :1,5% |
|
2. Nhóm do tổ chức BHXH đóng |
2.1. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng |
4.5% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động. |
BHXH đóng toàn bộ |
|
|
2.2. Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp; |
4.5% mức lương cơ sở |
BHXH đóng toàn bộ |
|
|
2.3. Người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau Công nhân cao su |
4.5% mức lương cơ sở |
BHXH đóng toàn bộ |
|
|
2.4 Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; |
4.5% mức lương cơ sở |
BHXH đóng toàn bộ |
|
|
2.5 Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng; |
4.5% mức lương cơ sở |
BHXH đóng toàn bộ |
|
|
2.6. Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp; |
4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp, |
BHXH đóng toàn bộ |
|
|
2.7. Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH. |
4,5% tiền lương tháng trước khi nghỉ thai sản |
BHXH đóng toàn bộ |
|
3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng |
3.1. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng |
4,5% mức lương cơ sở |
Ngân sách nhà nước đóng. |
|
|
3.2. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước |
4,5% mức lương cơ sở |
cơ quan BHXH đóng từ nguồn kinh phí chi lương hưu, trợ cấp BHXH hằng tháng do ngân sách nhà nước đảm bảo. |
|
|
3.3. Người có công với cách mạng, cựu chiến binh |
4,5% mức lương cơ sở |
Ngân sách nhà nước đóng. |
|
|
3.4. Đại biểu được bầu cử giữ chức vụ theo nhiệm kỳ Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
|
4,5% mức lương cơ sở |
Ngân sách nhà nước đóng. |
|
|
3.5. Trẻ em dưới 6 tuổi (bao gồm toàn bộ trẻ em cư trú trên địa bàn, kể cả trẻ em là thân nhân của người trong lực lượng vũ trang theo quy định, không phân biệt hộ khẩu thường trú); |
4,5% mức lương cơ sở |
Ngân sách nhà nước đóng. |
|
|
3.6. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng |
4,5% mức lương cơ sở |
Ngân sách nhà nước đóng. |
|
|
3.7. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo |
4,5% mức lương cơ sở |
Ngân sách nhà nước đóng. |
|
|
3.8. Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; |
4,5% mức lương cơ sở |
Ngân sách nhà nước đóng. |
|
|
3.9. Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại Điểm 3.8 Khoản này |
4,5% mức lương cơ sở |
Ngân sách nhà nước đóng. |
|
|
3.10. Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác; |
4,5% mức lương cơ sở |
Ngân sách nhà nước đóng. |
|
|
3.11. Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam. |
4,5% mức lương cơ sở |
cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng. |
|
|
3.12. Người phục vụ người có công với cách mạng, bao gồm: |
4,5% mức lương cơ sở |
Ngân sách nhà nước đóng. |
|
4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, |
4.1. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; |
4,5% mức lương cơ sở |
NLĐ: 30%
Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu : 70% |
|
|
4.2. Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân; |
4,5% mức lương cơ sở |
NLĐ: 70 %
Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu : 30% |
|
|
4.3. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình. |
4,5% mức lương cơ sở |
NLĐ: 70 %
Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu : 30% |
|
5. Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình bao gồm |
5.1. Toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ đối tượng quy định tại các Khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này và người đã khai báo tạm vắng; |
4,5% mức lương cơ sở |
a) Người thứ nhất đóng bằng mức quy định;
b) Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;
c) Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
|
|
|
5.2. Toàn bộ những người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các Khoản 1, 2, 3 và Khoản 4 Điều này. |
4,5% mức lương cơ sở |
a) Người thứ nhất đóng bằng mức quy định;
b) Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;
c) Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C. Mức hưởng bảo hiểm y tế:
I- ĐIỀU KIỆN HƯỞNG:
- Người có thẻ BHYT khi thực hiện khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu hoặc chuyển viện đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và đã thực hiện đúng, đủ thủ tục khám chữa bệnh BHYT hoặc đến khám, chữa bệnh trong tình trạng cấp cứu.
- Người đi khám chữa bệnh BHYT đi KCB không đúng cơ sở KCB ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) thì được thanh toán theo tỷ lệ % mức hưởng, tùy theo phân hạng bệnh viện.
- KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT, hoặc KCB tại cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB nhưng không đủ thủ tục: Được thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không quá khung quy định tại Phụ lục 2 Thông tư 09.
- KCB tại nước ngoài: Được thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không quá khung quy định tại Phụ lục 2 Thông tư 09.
- KCB tại cơ sở y tế ngoài công lập được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định, theo giá dịch vụ áp dụng đối với cơ sở KCB công lập tương đương tuyến chuyên môn kỹ thuật.
- Những trường hợp bị tai nan giao thông được xác định là tai nạn lao động và không vi phạm pháp luật.
- Tham gia liên tục BHYT từ 36 tháng trở lên được hưởng quyền lợi khi điều trị ung thư.
II- THẺ BHYT
Thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng BHYT. Cơ quan BHXH cấp thẻ tối thiểu 12 tháng/lần. Trẻ em dưới 6 tuổi, thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi.
III- PHẠM VI QUYỀN LỢI:
1- Phạm vi được hưởng:
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
- Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, đối với:
- Người có công với cách mạng
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn
- Trẻ em dưới 6 tuổi
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo
- Quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển, cả chiều đi và về, cho cơ sở y tế chuyển người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km cho một chiều đi tính theo khoảng cách địa giới hành chính. Nếu có hơn 1 người bệnh cùng vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán cũng như đối với vận chuyển một người bệnh.
- Trường hợp người bệnh không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở y tế thì mức thanh toán tính theo một chiều đi tính theo khoảng cách địa giới hành chính và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Cơ sở y tế chỉ định chuyển viện thanh toán cho người bệnh, sau đó thanh toán với quỹ BHYT.
Quyền lợi BHYT không phụ thuộc vào mức phí đóng BHYT.
2- Mức hưởng bảo hiểm y tế:
2.1/ Người tham gia BHYT đi KCB theo quy định được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi được hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng:
- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan CMKT đang công tác trong lực lượng CAND;
- Người có công cách mạng;
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng:
- Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
d) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
* Lưu ý: Một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
2.2/ Trường hợp tự chọn thầy thuốc, buồng bệnh: Được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo giá dịch vụ hiện hành của nhà nước áp dụng cho cơ sở KCB đó, theo mức hưởng và phạm vi được hưởng của từng đối tượng.
2.3/ Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, được thanh toán trong phạm vi được hưởng như sau:
a) 100% chi phí đối với:
- Trẻ em dưới 6 tuổi
- Người hoạt động cách mạng trước 1945; người hoạt động CM từ 01/01/1945 đến 19/8/1945;
- Bà mẹ VN anh hùng;
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, thương tật tái phát.
b) 100% chi phí đối với: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan CMKT đang công tác trong lực lượng CAND nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật. Phần còn lại do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.
c) 100% chi phí đối với: Người có công CM nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật.
d) 95% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật; đối với:
- Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
đ) Các đối tượng khác: được thanh toán 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật.
2.4/ KCB không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu), được thanh toán trong phạm vi được hưởng như sau:
- 70% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng III; không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
- 50% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng II; không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
- 30% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng I; không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
2.5./ KCB với cơ sở không ký hợp đồng KCB hoặc tại cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB nhưng người bệnh không thực hiện đủ thủ tục KCB theo quy định:
Người bệnh tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH thanh toán. Căn cứ chứng từ hợp lệ, dịch vụ kỹ thuật, tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế, Bảo hiểm xã hội thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại điểm 1 Phụ lục 2 Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-TC.
2.6/ KCB tại nước ngoài: Người bệnh tự thanh toán chi phí KCB, sau đó mang chứng từ đến thanh toán với cơ quan BHXH theo chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại điểm 2 Phụ lục 2 Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-TC.
2.7/ KCB tại cơ sở y tế ngoài công lập: Được thanh toán theo mức hưởng của từng đối tượng và trong phạm vi được hưởng, theo giá dịch vụ áp dụng áp dụng với sơ sở công lập tương đương tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2.8/ Các trường hợp điều trị ung thư: Quỹ BHYT thanh toán 50% chi phí thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục nhưng đã được phép lưu hành tại VN theo mức hưởng của từng đối tượng và tương ứng với các hạng của bệnh viện đối với:
- Người bệnh tham gia liên tục từ 36 tháng trở lên;
- Trẻ em dưới 6 tuổi;
- Các đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban cơ yếu Chính phủ quản lý được hưởng chế độ KCB miễn phí theo quy định nay nghỉ hưu, chuyển ngành đang tham gia BHYT.
2.9/ Trường hợp tai nạn giao thông:
- Trường hợp đã được xác định là không vi phạm pháp luật về giao thông: Quỹ BHYT thanh toán theo quy định.
- Trường hợp chưa xác định là có vi phạm pháp luật về giao thông hay không: Người bị tai nạn tự thanh toán chi phsi điều trị với cơ sở y tế. Khi có xác nhận không vi phạm pháp luật về giao thông của cơ quan có thẩm quyền thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp theo quy định.
- Quỹ BHYT không thanh toán đối với trường hợp tai nạn giao thông do vi phạm pháp luật về giao thông hoặc người bị tai nạn giao thông thuộc trường hợp thanh toán theo quy định của pháp luật về tai nạn lao động.
- Quỹ BHYT không thanh toán chi phí điều trị đối với các trường hợp bị tai nạn lao động thuộc phạm vi thanh toán của người sử dụng lao động.
D. THỦ TỤC KCB BHYT
1- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.
2- Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định như trên trước khi ra viện.
3- Trường hợp chuyển tuyến điều trị:
- Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
- Người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
E. NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT KHI KCB BẰNG THẺ BHYT
I- ĐIỀU KIỆN HƯỞNG:
1- Khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.
2- Trường hợp cấp cứu: Được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tùy thân có ảnh hợp lệ trước khi ra viện.
3- Trường hợp chuyển tuyến điều trị: Được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định trong trường hợp cơ sở KCB BHYT vượt quá khả năng điều trị hoặc các dịch vụ kỹ thuật đơn vị không triển khai thực hiện. Người bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy chuyển viện của cơ sở KCB chuyển tuyến.
4- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị: người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB.
II- MỨC HƯỞNG:
1- Thanh toán tại các bệnh viện, cơ sở KCB BHYT:
1.1. KCB đúng quy định:
- Người tham gia đi KCB có xuất trình thẻ BHYT , giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ tại cơ sở KCB ban đầu hoặc cơ sở KCB BHYT khác có giấy chuyển viện được thanh toán như sau:
a. Sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (KCB) thông thường:
+ 100% chi phí KCB đối với đối tượng: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan; Người có công cách mạng; Trẻ em dưới 6 tuổi; chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (lương tối thiểu chung) và KCB tại tuyến xã;
+ 95% chi phí KCB đối với đối tượng: Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
+ 80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác.
b. Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán như sau:
+ 100% chi phí đối với: Trẻ em dưới 6 tuổi; Người hoạt động cách mạng trước 1945; người hoạt động CM từ 01/01/1945 đến 19/8/1945; Bà mẹ VN anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, thương tật tái phát.
+ 100% chi phí đối với: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan CMKT đang công tác trong lực lượng CAND nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật. Phần còn lại do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.
+ 100% chi phí đối với: Người có công CM nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật.
+ 95% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật; đối với: Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
+ 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đối với các đối tượng khác.
1.2. KCB không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) được thanh toán như sau:
+ 70% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng III; không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
+ 50% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng II; không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
+ 30% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng I; không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
1.3. Các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện được hưởng quyền lợi dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn: thẻ BHYT phải có giá trị sử dụng sau 180 ngày, kể từ ngày đóng BHYT.
1.4. Sử dụng thuốc điều trị ung thư, chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng đã được lưu hành tại Việt Nam theo chỉ định của cơ sở KCB:
- Được thanh toán 50% chi phí theo mức hưởng.
- Tham gia liên tục từ 36 tháng trở lên;
1.5. Tai nạn giao thông:
Được hưởng quyền lợi KCB BHYT nếu không vi phạm pháp luật về giao thông. Trừ các trường hợp bị tai nạn giao thông nhưng thuộc phạm vi thanh toán theo quy định của pháp luật về tai nạn lao động.
2. Thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại cơ quan BHXH:
- KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT; đi KCB tại cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT nhưng không đủ thủ tục KCB: Người bệnh tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán. Căn cứ dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh được cung cấp, tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế và chứng từ hợp lệ, cơ quan BHXH thanh toán cho người bệnh chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại Điểm 1, Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-TC.
- Trường hợp đi KCB ở nước ngoài: Người bệnh tự thanh toán chi phí KCB sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán theo chí phí thực tế, tối đa không vượt quá mức quy định tại Điểm 2, Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-TC.
* Mức tiền cụ thể thanh toán trực tiếp theo quy định tại phụ lục 2 Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-TC của liên Bộ Y tế - Tài chính:
+ Ngoại trú:
- Bệnh viện hạng III trở xuống được 55.000 đồng;
- Bệnh viện hạng II được 120.000 đồng;
- Bệnh viện hạng I, hạng đặc biệt được 340.000 đồng.
+ Nội trú:
- Bệnh viện hạng III trở xuống được 450.000 đồng;
- Bệnh viện hạng II được 1.200.000 đồng;
- Bệnh viện hạng I, hạng đặc biệt được 3.600.000 đồng.
+ KCB ở Nước ngoài: được thanh toán 4.500.000 đồng.
